萊勞社發(fā)[2000]29號

        為保證我市醫(yī)療保險事業(yè)健康有序的發(fā)展，根據(jù)《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》），制定本辦法。

第一章 醫(yī) 療 保 險 登 記

    第一條 用人單位在《暫行規(guī)定》施行30日內，必須向醫(yī)療保險機構辦理醫(yī)療保險登記，參加醫(yī)療保險。
    第二條 用人單位在招（聘）用人員后的30日內，必須向醫(yī)療保險機構辦理醫(yī)療保險手續(xù)，領取《醫(yī)療保險證》。

第二章 門 診 治 療

    第三條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度，參保人員門診治療可以到任一定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)、購藥，定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，發(fā)生的醫(yī)療費由個人帳戶金支付或個人自付。
    第四條 門診處方量應控制在急性病3天量，慢性病7天量。
    第五條 對特殊疾病的門診醫(yī)療費用，個人適當負擔，統(tǒng)籌基金支付大部分費用。
    需在門診醫(yī)治的特殊疾病包括：糖尿病，冠心病，肺心病，高血壓�、蚱谝陨�，類風濕病，慢性病毒性肝炎，腦出血、腦梗塞恢復期，惡性腫瘤、白血病門診放化療，尿毒癥門診透析，器官移植門診排異治療。
    凡患有上述病種的參保人員，應將綜合定點醫(yī)院的確診證明、病歷、具體治療意見等資料交所在單位，單位審核后出具證明、攜帶有關資料，到醫(yī)療保險機構申請辦理《醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》（以下簡稱《特殊醫(yī)療證》），經(jīng)市醫(yī)療保險專家組審核，符合條件的發(fā)給《特殊醫(yī)療證》，并由醫(yī)療保險機構考慮本人意向確定一個定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構一般在一年內不得變更。
特殊疾病門診醫(yī)療，醫(yī)生須按職工基本醫(yī)療保險用藥范圍合理開具處方。一次處方量一般控制在兩周內，特殊情況可適當延長，但最長不能超過四周量。參保人員每次就診的病情、檢查、診斷、治療、用藥等情況應詳細記載于《特殊醫(yī)療證》，由病人攜帶辦理交費、結算等手續(xù)。
    定點醫(yī)療單位要為特殊疾病門診醫(yī)治者，建立醫(yī)療費用臺帳，按月向醫(yī)療保險機構報送醫(yī)療費用報表。

第三章 住 院 治 療

    第六條 參保人員住院治療，需憑定點醫(yī)院醫(yī)生開具的入院通知書和《醫(yī)療保險證》到院醫(yī)保辦、住院處辦理有關手續(xù)。院醫(yī)保辦、住院處要負責驗證病人和《醫(yī)療保險證》是否相符，人、證相符的，住院處在辦理住院手續(xù)的同時，收存病人《醫(yī)療保險證》，并辦理統(tǒng)籌基金結算登記手續(xù)。
    第七條 參保人員住院應按規(guī)定使用病房、病床，包用病房或用超標準病床，超標部分統(tǒng)籌基金不予支付。
    因病情需要住監(jiān)護病房（ICU、CCU等）的，必須嚴格掌握適應癥，病情緩解應當轉入普通病房；應當轉入普通病房而未轉入的，按普通病房標準計費，超出部分統(tǒng)籌基金不予支付。
    醫(yī)療機構實施檢查時，除三大常規(guī)化驗、B超、胸透和心電圖檢查外，其他各項化驗和檢查應有針對性進行，不得列為常規(guī)檢查。無針對性的檢查治療，統(tǒng)籌基金不予支付。
    第八條 嚴禁掛名、冒名住院。禁止放寬住院標準收治參保人員住院。
    第九條 參保人員因急癥搶救或在外地不能到定點醫(yī)院住院的，必須在入院3日內，由病人家屬或單位憑急診及住院證明、單位證明到醫(yī)療保險機構辦理登記手續(xù)，否則，醫(yī)療費由患者自己負擔。
    第十條 參保人員在急診觀察室治療，后接轉為住院治療，其觀察治療的費用與住院費用合并計算由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；急診觀察而沒有轉為住院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。
    第十一條 病人出院時只能帶與病情有關的繼續(xù)治療藥品，藥量急性病一般不超過3天，慢性病不超過10天。特殊情況，需多帶藥量的須經(jīng)醫(yī)療保險機構批準。住院期間檢查、治療項目記錄應詳細規(guī)范，醫(yī)療收費明細表由病人或家屬簽字后有效。用藥必須使用雙聯(lián)處方。出院帶藥也應下醫(yī)囑并在出院記錄上記載，已開藥品尚未用完期間，不得重復開藥。
    第十二條 因中風癱瘓、惡性腫瘤晚期行動不便的患者，經(jīng)醫(yī)療保險機構批準，定點醫(yī)療機構可對其開設家庭病床。家庭病床一個治療周期一般不超過2個月，如超過2個月須辦理延期手續(xù)。
    家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費由定點醫(yī)院按住院辦法有關規(guī)定結算。各定點醫(yī)療機構應制定家庭病床管理辦法，加強家庭病床的管理。

第四章 轉 診 轉 院

    第十三條 參保人員因定點醫(yī)院條件所限或因�？萍膊⌒柁D往其它醫(yī)院就診治療的，由經(jīng)治醫(yī)院科主任提出轉診意見，并填寫轉診轉院申請表，院醫(yī)保辦公室辦理審核登記手續(xù)，分管院長同意簽字后，到醫(yī)療保險機構辦理審批手續(xù)。
    第十四條 轉診轉院實行分級醫(yī)療和逐級轉診制度，先市內后市外，先省內后省外。市內不得轉往非定點醫(yī)院；市外不得轉往非公立醫(yī)院、縣級以下醫(yī)院及各類社會辦的專家門診和診所。診斷明確后，如在外治療須經(jīng)醫(yī)療保險機構批準。凡市內有治療條件的，應回市內進行治療，否則，醫(yī)療費由患者負擔。
    第十五條 轉診轉院時間最長為兩個月，超過兩個月的，必須到醫(yī)療保險機構辦理延期手續(xù)。
    第十六條 轉診轉院的醫(yī)療費用，到醫(yī)療保險機構審核報銷時，單位應先嚴格審核，并應提供患者經(jīng)治醫(yī)院的病歷復印件、單位證明、有效現(xiàn)金收據(jù)等有關資料。

第五章 特 殊 醫(yī) 療 及 貴 重 藥 品

    第十七條 特殊醫(yī)療包括特殊檢查、特殊治療。
    特殊檢查項目包括：MRI、CT、ECT、彩色B超、動態(tài)心電圖、心臟血管造影檢查等。
    特殊治療項目包括：血液透析、腹膜透析、射頻激光治療、放射治療、微波透射治療、介入治療、立體定向放射治療（僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤）、體外碎石以及進行異體器官、組織（如腎、骨髓、角膜等）移植和人工器官（如人工心臟起博器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關節(jié)等）安裝、置換。
    其他使用特殊醫(yī)療儀器與設備的檢查、檢驗、治療項目，單價或每次收費超過200元以上的視為特殊醫(yī)療。
    第十八條 參保人員因病情需要特殊醫(yī)療，須經(jīng)綜合定點醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員（ 或科主任）提出建議，填寫特殊醫(yī)療申請單，由院醫(yī)保辦（或院部）同意、必要時分管院長簽字、參保人員所在單位蓋章后，報醫(yī)療保險機構審核批準。
    第十九條 遇有搶救病人等緊急情況需特殊醫(yī)療的，可先行醫(yī)療，事后3日內補辦特殊醫(yī)療審批手續(xù)。
    第二十條 基本醫(yī)療保險的用藥范圍應嚴格執(zhí)行由國家、省統(tǒng)一規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》。使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》以外的藥品，醫(yī)療保險基金不予支付。
    第二十一條 貴重藥品是指符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療藥品范圍內的、療效好但價格較高的藥品，屬國家、省規(guī)定的《乙類目錄》所列品種，最小制劑規(guī)格（支、片、丸、粒、包、克、瓶等）單位在100元以上。使用貴重藥品時，各人先自負10%后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

第六章 其 它 問 題 的 處 理

    第二十二條 血液及血液制品費用，人體器官或組織移植的移植源費用，使用超高速CT、正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、立體定向放射治療裝置（x—刀 、γ—刀治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外腫瘤）、眼科準分子激光治療儀等省級以上主管部門明文規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險檢查和治療范圍的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
    第二十三條　參保人員住院期間的非醫(yī)藥費用、整容正畸手術、戒毒治療、性病的醫(yī)療費用和未經(jīng)批準外購藥品費用，由患者自負。
    第二十四條　國家法定甲類傳染�。ㄊ笠摺⒒魜y）醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金支付。計劃生育部門安排施行的四種手術（人工流產、引產、放取節(jié)育環(huán)、男女結扎，不包括藥物流產）的醫(yī)療費用，可列入生育保險基金支付范圍，醫(yī)療保險基金不予支付。經(jīng)有關部門鑒定，職工計劃生育手術并發(fā)癥的醫(yī)療費用（符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的），由基本醫(yī)療保險基金支付，屬于按照有關規(guī)定開支以外的必須費用，由用人單位解決。因計劃生育手術造成的醫(yī)療事故，按照有關醫(yī)療事故處理的規(guī)定執(zhí)行。
    第二十五條　本辦法自二OOO年七月一日起施行，由市勞動和社會保障局負責解釋。

                                                                              萊蕪市勞動和社會保障局
                                                                              萊 蕪 市 衛(wèi) 生 局
                                                                              二OOO年六月二十六日